V-NET クリスマスキャンペーン 2009

プレゼントキャンペーンと併せて小児治験に関する意識調査アンケートを行わせていただいております。

今後の治験に関するデータ収集にご協力ください。

本アンケートの結果はV-NETサイト上で2010年1月に統計データを公開予定です。

間違っていると連絡できません！

お名前your name
フリガナassumed name
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
性別sex	男性女性
電話番号telephone number
年齢age	年齢
郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご住所address	※住所が間違えていると当選してもプレゼントが届かない可能性があります。正しく記載してください。都道府県市区町村丁目番地
【問１】自分は治験を受けてもよいと思いますか？telephone number	治験を受けてもよいと思う。※問４に進んでください。治験は受けたくない※問２に進んでください。条件次第※問３に進んでください。
【問２】問１で治験は受けたくないとお答になった方に質問です。なぜ受けたくないと思いますか？telephone number	未選択新薬の安全性が不安だから忙しくて時間がないから治験という制度自体に疑問があるから興味がないその他
【問３】問１で条件次第で治験を受けてもよいという方に質問です。どういった条件であれば治験を受けてもよいと思いますか？telephone number	未選択新薬の開発に貢献できると感じられるなら安全性が保障されるなら市販されている薬の治験なら（安全性の面で大丈夫そうだと思うから）ある程度の治験協力費が支払われるなら友人と一緒に受けられるならその他
【問４】お子様はいますか？telephone number	子供がいる※問5にお進みください子供はいない※問7にお進みください
【問５】お子様の年齢order item	上記でお子様がいるとお答になった方にご質問いたします。お子様の年齢は何歳ですか？年齢層とその年齢層にいらっしゃるお子様の人数を教えてください。妊娠中人０歳～４歳人５歳～９歳人１０歳～１４歳人１５歳～１９歳人２０歳以上人
【問６】下記の疾患を持ってらっしゃるお子様はいらっしゃいますでしょうか？該当するものがあれば全てチェックを入れてください。document request	花粉症アトピー性皮膚炎喘息
【問７】お子様を対象とした小児治験についてどう思いますか？　　お子様がいない方もいるつもりでご回答ください。telephone number	治験を受けさせてもよいと思う※問９に進んでください治験は受けさせたくない※問９に進んでください条件次第※問８に進んでください
【問８】問い７で条件次第で治験を受けてもよいという方に質問です。どういった条件であれば治験を受けてもよいと思いますか？telephone number	未回答新薬の開発の現場を知るという社会勉強が出来るなら問９の疾患等の治療が出来るならある程度の治験協力費が支払われるならアレルギー検査などが無料で受けられるならその他
【問９】条件に合うような治験があればご紹介させていただいてもよいでしょうか。telephone number	紹介して欲しくない紹介して欲しいどちらでもよい
【問10】小児治験について感じること、意見、などございましたら記載ください。inquiry body
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

募集要項

※応募期間2009.12.10～2009.12.20 17時まで。 ※アンケートに応募とあわせて小児治験に関するアンケート調査にご協力お願いいたします。応募方法：応募フォームより必要事項を入力いただき、小児治験に関する意識調査アンケートにお答えください。全ての入力が終わりましたら応募ボタンを押してください。

応募は１人１回までとなります。当選者の発表は商品の発送をもってかえさせていただきます。