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健康成人対象試験参加受付

健康成人対象試験参加受付のご案内

※注意事項

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。

【健康成人対象試験参加受付フォーム】

会員情報の有無　(必須)
なし　 あり

会員情報がない場合は登録と合わせてお申し込みいただきます。パスワード作成を忘れずご入力ください。

参加を希望する治験コードをお教えください。　(必須)

名前　(必須)

姓　名

名前（フリガナ）　(必須)

姓　名

性別　(必須)
男　 女
生年月日(西暦)　(必須)

年　 月　 日

日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか？　(必須)

はい、日本国籍です いいえ、外国籍またはハーフ・クォーターです

郵便番号　(必須)

－
(※郵便番号をご入力いただくと、住所が自動入力されます)

都道府県　(必須)

市区町村～番地

建物名～号室

お電話番号（携帯）　(必須)

　-　 　-　

※連絡先（電話番号、メールアドレス）の記載に間違いがあった場合は、
こちらからご連絡することができませんので、ご了承ください。

お電話番号（自宅）

　-　 　-　

連絡希望時間

時　～　

携帯電話の方にお電話を差し上げます。(着信番号：0120-979-815)
平日の日中（10～18時）で電話に出やすい時間帯がありましたら、
ご記入ください。

メールアドレス　(必須)

(確認用)
ログインパスワード　(必須)

<確認用>
(半角英数字6文字以上でご入力下さい。)

◆基本参加条件の確認です。
尿検査で薬物検査がありますが、覚せい剤などの禁止薬物を使用された経験はないですか？　(必須)

ある ない

精神安定剤、睡眠薬などの処方薬を服用した経験があれば参加できない可能性がありますが、使用したことはありますか？　(必須)

使用したことがある 使用したことがない

身長（cm）　(必須)

cm

体重（kg）　(必須)

kg

◆過去の病歴についての質問です。

今までに気管支喘息（小児喘息含む）にかかったことはありますか？　(必須)

今までにアトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？　(必須)

今までにアレルギー性鼻炎（花粉症含む）にかかったことはありますか？　(必須)

お薬のアレルギーはありますか？　(必須)

ある ない

食べ物のアレルギーはありますか？　(必須)

ある ない

てんかん、心臓の病気はありますか？　(必須)

ある ない

タトゥーはありますか？　(必須)

ある（ワンポイントも含む） ない

現在、虫歯や水虫はありますか？　(必須)

虫歯がある 水虫がある 虫歯・水虫ともにある 虫歯・水虫ともにない
※現在痛みのある虫歯、水虫があるとご参加できません。

1ヶ月以内にお薬の使用歴がありますか？　(必須)

はい いいえ
※処方箋・市販薬・目薬・サプリメント・漢方薬・栄養補助剤など

今までに手術や骨折をしたことはありますか？　(必須)

手術も骨折もしたことがある 手術をしたことがある 骨折をしたことがある 手術も骨折もしたことがない

その他、大きな病気にかかったことがあればご記入ください。

その他記入欄

新型コロナウイルスのワクチン接種歴がある方は摂取日の記載をお願いします。
例)1回目：2021/8/1 2回目：2021/9/2
※1回目のみ摂取済の方は、2回目の摂取【予定日】を記載してください

ご不明な点、ご質問等ございましたらご記入下さい。 入力内容を送信いただくと、送信完了のメールが送られます。 ドメインの拒否設定などされている場合は、 info@gogochiken.jpからのメールを受信できるよう 設定の解除をお願いいたします。