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アトピー試験申込

アトピー試験申込のご案内

※注意事項

  • 治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
  • 禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
  • 定員に達し次第、募集終了となります。
  • したがって、こちらからご連絡差し上げる際、
  • 受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。

【アトピー試験申込フォーム】

会員情報の有無 (必須)
なし  あり

会員情報がない場合は登録と合わせてお申し込みいただきます。パスワード作成を忘れずご入力ください。

名前 (必須)

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名前(フリガナ) (必須)

 名

お電話番号(携帯) (必須)

 -   - 

※連絡先(電話番号、メールアドレス)の記載に間違いがあった場合は、
こちらからご連絡することができませんので、ご了承ください。

お電話番号(自宅)

 -   - 

連絡希望時間

時 ~ 

携帯電話の方にお電話を差し上げます。(着信番号:0120-979-815)
平日の日中(10~18時)で電話に出やすい時間帯がありましたら、
ご記入ください。

メールアドレス (必須)

(確認用)

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(確認用)

(半角英数字6文字以上でご入力下さい。)

性別 (必須)

男  女 

生年月日(西暦) (必須)

年  月 

日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか? (必須)

はい、日本国籍です  いいえ、外国籍またはクオーターです 

【保険証】が必須の試験ですがお持ちですか? (必須)

はい いいえ

郵便番号 (必須)


(※郵便番号をご入力いただくと、住所が自動入力されます)

都道府県 (必須)

市区町村~番地

建物名~号室

アトピー性皮膚炎の診断はありますか? (必須)

はい いいえ

これまでに【ステロイド】による治療経験はありますか? (必須)

はい、あります いいえ、ありません

現在のアトピーの症状が出ている個所を【全て】チェックしてください。 (必須)







アトピーの症状で該当するものを【全て】選択してください (必須)






※鱗屑(りんせつ):角層がフケのように、はがれかかった状態のもの
※紅斑(こうはん):皮膚の表面が盛り上がらず、限られた部分で色が変色し紅色のもので指で圧迫すると消えるもの
※丘疹(きゅうしん):皮膚がふくらんで、盛り上がった部分

アトピーの症状の個数 (必須)

手のひら1個分以下
手のひら1~5個分
手のひら6~9個分
手のひら10個~14個
手のひら15個以上

※現在お身体の全身に出ているアトピーの症状がある個所をご自身の【手のひら】で数えて下さい。

現在アトピーの治療のために使用をしているお薬があれば名前と使用頻度の記載をお願いします。

※またその他何かございましたら合わせてご記入ください。