1. HOME »
  2. 頻尿・尿漏れの方対象疾患治験のお申し込み »

頻尿・尿漏れの方対象疾患治験のお申し込み

頻尿・尿漏れの方対象疾患治験参加お申し込みのご案内
  • 頻尿・尿漏れの治験にご参加ご希望の方はこちらからお申込みができます。
  • 下記のお申込みフォームに必要事項を入力してご送信されますと、担当者から後ほどご連絡を返させていただきます。
  • (必須)は入力必須項目です。

【お申し込みフォーム】

【頻尿や尿漏れの方対象治験】お申し込み
会員情報の有無　(必須)

会員情報がない場合は登録と合わせてお申し込みいただきます。パスワード作成を忘れずご入力ください。
お名前　(必須)
全角文字で入力してください。
姓　名
【例】治験　太郎
お名前(フリガナ)　(必須)
カタカナで入力してください。
姓　名
【例】チケン　タロウ
性別　(必須)
郵便番号
－ (半角数字)
(※郵便番号をご入力いただくと、住所が自動入力されます)
【例】123-4567
都道府県 (必須)
市区町村～番地

【例】大阪市西区北堀江1-6-2
建物名～号室

【例】治験の広場ビル
お電話番号　(必須)

　-　 　-　 (半角数字)
【例】000-123-456

連絡希望時間

時　～　

着信番号0120-979-815からお電話を差し上げます。
平日の日中（10～18時）で電話に出やすい時間帯がありましたら、
ご記入ください。

メールアドレス　(必須)

<確認用>
【例】info@gogochiken.jp
メールアドレス(携帯)
緊急連絡時に使用します。
(半角英数字)
【例】info@gogochiken.jp
ログインパスワード　(必須)

<確認用>
(半角英数字6文字以上でご入力下さい。)
保険証　(必須)
生年月日(西暦)　(必須)
年　 月　 日
身長　(必須)
cm(半角数字)
【例】160
体重　(必須)
kg(半角数字)
【例】60
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか？　(必須)
1日の排尿回数を教えてください　(必須)
回程度(半角数字)
突然なんの前触れもなく我慢できないほどの尿意を催すことはありますか？　(必須)
突然の尿意で我慢できずに漏れてしまうことはありますか？　(必須)
服用されている場合、薬剤名をご入力下さい
備考欄